银屑病的系统性治疗有哪些

银屑病是一种皮肤炎症性、增生性疾病，全世界有大约1～2%的人受该病困扰，其中有20-30%的中、重症银屑病患者生活受到严重影响，这类患者一般外用治疗疗效不佳，需要进行系统性治疗，现将近年银屑病系统性治疗的进展综述如下：

甲氨蝶呤(MTX)对DNA生物合成的抑制是多方面的，包括还原型叶酸的部分耗竭和叶酸依赖酶的抑制。MTX及其多聚谷氨酸可以与二氢叶酸还原酶(DHFR)紧密结合，从而抑制二氢叶酸的合成，二氢叶酸合成被抑制，胸苷酸和嘌呤生物合成的必需条件N5-N10亚甲基四氢叶酸和N10甲酰基四氢叶酸的合成无法进行，从而导致DNA复制抑制、细胞死亡。

因此，甘氨酰胺核苷酸转移酶和氨基咪唑甲酰胺转移酶以及与嘌呤从头合成有关的酶均被MTX-多聚谷氨酸抑制。MTX也与还原型叶酸竞争转运和多聚谷氨酰化。MTX的效果依赖其浓度和在细胞中的潴留。MTX进入细胞的量由还原型叶酸(RFC)控制，RFC能有效地转运叶酸和MTX进入细胞，少部分由膜叶酸结合受体转运，受体转运系统目前认为与MTX耐药性无关，像叶酸一样，细胞内的MTX由叶酸多聚谷氨酰合成酶代谢进入多聚谷氨酸衍生物，MTX-多聚谷氨酸的合成对MTX的细胞毒性的发挥起到致关重要的作用，叶酸和MTX多聚谷氨酸处于稳定状态，有赖于一个外肽酶γ-谷氨酰水解酶的活性，

该酶催化细胞内谷氨酸的水解，多聚谷氨酸通过自由扩散进入溶酶体，从而支持MTX转运到γ-谷氨酰，MTX的谷氨酸单体形式从细胞和溶酶体中迅速流出。

自二十世纪六十年代以来，口服MTX就已用于治疗银屑病，MTX刺激细胞，释放腺苷，引导腺苷依赖性抗炎活性。MTX诱导处于分化状态的T淋巴细胞凋亡，但并不诱导处于静息态T淋巴细胞凋亡，因此MTX能够排除掉新近抗原刺激的克隆，发挥免疫抑制作用。

MTX治疗银屑病效果良好，但是，它有严重的毒副作用，其中包括急性血液学毒性、急性或慢性肝毒性、骨髓抑制，因此，MTX仅适用于顽固性、致残性银屑病患者。使用MTX的目的不是为了彻底治愈银屑病，而仅仅是为了控制银屑病的突发。

MTX的剂量控制十分重要，在开始治疗前应先做血常规和肝、肾功能检查。MTX经常从2.5mg或5.0mg剂量开始，最大剂量每周15到25mg。MTX是通过肾脏排泌清除，对可能存在肾脏疾病的患者要特别注意，特别是老年人，一旦出现MTX过量，可服用甲酰四氢叶酸。应特别注意与MTX有交互作用而使MTX毒性增加的药物，例如非甾体类抗炎药，能降低肾功，增加MTX的毒性;甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异口恶唑能影响叶酸，不应与MTX共同使用。

为减轻恶心，每周药量可集中在一天服完或静滴，每日服1-5mg叶酸可能有所帮助。MTX每次加量后一周都应进行一次实验室检查，MTX剂量稳定后，可以每4—6周进行一次实验室检查。一旦发生急性血液学毒性反应，应尽早给予甲酰四氢叶酸，在这里叶酸不能替代甲酰四氢叶酸，对于累积MTX用量超过1.5g患者，每用1.5gMTX，应做一次肝活检，以检查肝组织受损程度，也可用无创检查法如肝动力性闪烁扫描术或血清Ⅲ型前胶原前肽氨基末端水平测定来代替。